《中華糖尿病雜志》近期發(fā)布了《中國(guó)老年糖尿病診療指南(2024版)》。用了十七個(gè)章節(jié)，從老年糖尿病及其并發(fā)癥的流行病學(xué)、診斷、分型、預(yù)防、教育、管理、用藥等多方面，在2021版指南基礎(chǔ)上，對(duì)老年糖尿病的血糖管理路徑進(jìn)行了進(jìn)一步細(xì)化和優(yōu)化。

　　新發(fā)布的中老年糖尿病診療指南強(qiáng)調(diào)了哪些營(yíng)養(yǎng)治療要點(diǎn)?

　　大家都知道，對(duì)于所有年齡段的糖尿病患者而言，“營(yíng)養(yǎng)治療”都是治療基礎(chǔ)，應(yīng)貫穿于糖尿病治療的全程。這對(duì)于實(shí)現(xiàn)血糖、血壓、血脂控制目標(biāo)，維持目標(biāo)體重，以及預(yù)防或延緩糖尿病并發(fā)癥均具有重要作用。

　　在本次指南的營(yíng)養(yǎng)治療部分，除了再次強(qiáng)調(diào)對(duì)老年糖尿病患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估和營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的重要性，還特別強(qiáng)調(diào)了以下幾點(diǎn)。

　　關(guān)鍵點(diǎn)1：營(yíng)養(yǎng)治療方案的制訂，務(wù)必個(gè)體化

　　由于老年人已經(jīng)在長(zhǎng)期生活中形成了自己的飲食習(xí)慣(改變起來(lái)較為困難)，應(yīng)當(dāng)基于老人固有的飲食習(xí)慣，結(jié)合他們改變飲食結(jié)構(gòu)的意愿強(qiáng)烈程度、健康食物的獲取能力等做適當(dāng)調(diào)整。

　　關(guān)鍵點(diǎn)2：監(jiān)測(cè)碳水化合物的“質(zhì)”與“量”

　　以延緩血糖升高、減少血糖波動(dòng)、改善血脂水平為目標(biāo)，在老年人能力范圍內(nèi)(比如咀嚼能力、胃排空能力、消化能力等等)，在進(jìn)食碳水化合物的同時(shí)攝入富含膳食纖維的食物。不過(guò)，指南并沒(méi)有給出碳水化合物的具體攝入量，因?yàn)?ldquo;老年糖尿病患者的最佳碳水化合物攝入量尚無(wú)定論”。同時(shí)提到：胃輕癱和胃腸功能紊亂的老年患者，需避免過(guò)量攝入膳食纖維。

　　關(guān)鍵點(diǎn)3：關(guān)注老年患者三餐中碳水化合物、蛋白質(zhì)與蔬菜的進(jìn)食順序

　　將富含碳水化合物的食物進(jìn)食時(shí)間延后(也就是放在每一餐的后半段吃)，有助于降低餐后血糖的增加幅度，幫助餐后血糖更平穩(wěn)。

　　關(guān)鍵點(diǎn)4：需適度增加蛋白質(zhì)攝入

　　保證飲食能量攝入充足，以避免肌肉蛋白分解，且由于老年糖尿病患者肌肉含量較低，需適度增加蛋白質(zhì)攝入。指南特別建議：以富含亮氨酸等支鏈氨基酸的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)攝入為主(如乳清蛋白)。另外，長(zhǎng)期食物攝入不均衡的老年糖尿病患者應(yīng)注意補(bǔ)充維生素和礦物質(zhì)。

　　本文我們要討論的重點(diǎn)就是“關(guān)鍵點(diǎn)4”，是關(guān)于蛋白質(zhì)的。蛋白質(zhì)對(duì)于老年人的身體狀況來(lái)說(shuō)非常重要!接下來(lái)就是需要強(qiáng)調(diào)的重要核心內(nèi)容。

　　不同身體情況的老年人分別需要多少蛋白質(zhì)?

　　健康老年人需每日攝入蛋白質(zhì)1.0-1.3克/千克;

　　合并急慢性疾病的老年患者需每日攝入蛋白質(zhì)1.2-1.5克/千克。

　　合并肌少癥或嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良的老年人每日至少攝入蛋白質(zhì)1.5克/千克。

　　有糖尿病的老年人，就屬于“合并慢性疾病的老年患者”。他們與沒(méi)有糖尿病的老年人相比，發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)更高，發(fā)生肌少癥的風(fēng)險(xiǎn)也增高。因此，尤其需要重視飲食蛋白質(zhì)的攝入量是否達(dá)標(biāo)。除動(dòng)物蛋白外，也可選擇優(yōu)質(zhì)的植物蛋白。

　　在體重達(dá)標(biāo)、能量攝入充足的前提下，一名60千克體重的糖尿病老人需要72-90克蛋白質(zhì)，一名70千克體重的糖尿病老人需要84-105克蛋白質(zhì)，以此類(lèi)推。

　　蛋白質(zhì)攝入若都來(lái)自肉蛋奶魚(yú)容易給老年人腎臟增加負(fù)擔(dān)

　　當(dāng)我們看到這些克數(shù)的時(shí)候，一定不要誤以為要吃夠可以提供這么多克蛋白質(zhì)的肉蛋奶魚(yú)豆腐!因?yàn)椋哼@個(gè)克數(shù)包括了植物性食物(糧食、蔬菜、水果)所提供的蛋白質(zhì)!它們至少提供我們?nèi)斓鞍踪|(zhì)攝入量的1/3以上哦!

　　如果上述所需蛋白質(zhì)的克數(shù)都來(lái)自肉蛋奶魚(yú)豆腐會(huì)怎樣?——老人的蛋白質(zhì)攝入量有可能會(huì)超標(biāo)，并給腎臟增加代謝負(fù)擔(dān)(先假設(shè)他們能吃進(jìn)去那么多的動(dòng)物性食物+豆制品)。

　　如何學(xué)會(huì)自己計(jì)算食物中的蛋白質(zhì)含量?

　　糧谷類(lèi)：不同品種蛋白質(zhì)含量差異較大，比如：燕麥米和標(biāo)準(zhǔn)小麥粉的蛋白質(zhì)含量比普通大米小米多一倍以上。如果采購(gòu)的糧食外包裝上有營(yíng)養(yǎng)成分表，能一目了然每100克這種谷類(lèi)的蛋白質(zhì)含量。如果外包裝沒(méi)有，或者買(mǎi)的散裝糧食，可以按照每100克平均6克蛋白質(zhì)的量來(lái)計(jì)算。因此，如果老人一天吃了200克生重的主食，就獲得了12克左右的來(lái)自糧食的蛋白質(zhì)。

　　奶類(lèi)：外包裝上都有營(yíng)養(yǎng)成分表，每100克含2.5-4.0克蛋白質(zhì)不等。如果老人一天奶制品總量350毫升，一般都能獲得不少于10克蛋白質(zhì)(往往比這個(gè)量高)。

　　雞蛋：一個(gè)整雞蛋大約提供7克左右蛋白質(zhì)，蛋清、蛋黃各提供3.5克蛋白質(zhì)。

　　瘦肉及水產(chǎn)：豬牛羊雞鴨魚(yú)蝦貝蟹的蛋白質(zhì)含量略有不同，可以粗略按每100克瘦肉部分提供18-20克蛋白質(zhì)計(jì)算。如果老人一天吃了150克瘦肉或水產(chǎn)(生重)，約等于30克蛋白質(zhì)。

　　豆制品：內(nèi)酯豆腐和日本豆腐的蛋白質(zhì)含量低一些，老豆腐含量高一些，與豆腐的“結(jié)實(shí)”程度及用料有關(guān)。大家可以按平均每100克提供5-6克蛋白質(zhì)粗略計(jì)算。

　　蔬菜水果：按一天400-500克蔬菜和200-250克水果(都是生重)，大致提供總量5-6克蛋白質(zhì)。

　　堅(jiān)果種子類(lèi)：按照平均每100克提供20克蛋白質(zhì)計(jì)算即可。如果一天吃了30克左右，約獲得5-6克蛋白質(zhì)。

　　如果按上述食物量完成全天飲食，家里老人可獲得約75克蛋白質(zhì)，這對(duì)于體重60千克左右的老人，肯定達(dá)標(biāo)了。而對(duì)于70千克體重的老人，如果按上訴各組食物量，額外再加50克生重糧食和150毫升奶制品，也能達(dá)標(biāo)，否則就不夠。

　　年歲較大或患有其他共病的老人吃不夠蛋白質(zhì)該怎么辦?

　　以上是假設(shè)老人食欲佳、咀嚼吞咽能力正常、消化功能正常的量。但如果老年人歲數(shù)偏大，或患有其他共病，則很有可能通過(guò)食物吃不夠這些量。在全天飲食能量充足的基礎(chǔ)上，如果老人沒(méi)有能力吃夠肉蛋奶魚(yú)豆這些蛋白質(zhì)含量高的食物，可以借助蛋白質(zhì)補(bǔ)充劑。

　　市面上的蛋白補(bǔ)充劑多以粉狀為主，也有少量液態(tài)形式的。無(wú)論何種質(zhì)地，建議首選乳清蛋白來(lái)源的產(chǎn)品，其次是乳清蛋白+大豆分離蛋白，再然后是大豆分離蛋白或其他植物蛋白來(lái)源的產(chǎn)品。

　　相比而言，乳清蛋白補(bǔ)充劑吸收率及生物利用度更高，大豆及其他植物蛋白的價(jià)格更親民。如果老人的消化道癥狀較嚴(yán)重、消化吸收困難，也可以選擇水解蛋白或小分子肽配方的蛋白質(zhì)補(bǔ)充劑。不過(guò)這類(lèi)產(chǎn)品價(jià)格更高，因此不推薦沒(méi)有消化問(wèn)題的老人使用。

　　關(guān)鍵點(diǎn)1：如何正確選擇蛋白質(zhì)補(bǔ)充劑?

　　對(duì)于普通非水解配方的蛋白質(zhì)補(bǔ)充劑，大家可以通過(guò)對(duì)比“配料表”及“營(yíng)養(yǎng)成分表”來(lái)選擇。在配料表標(biāo)注質(zhì)地相同、蛋白質(zhì)來(lái)源相同的前提下(比如都是來(lái)自乳清蛋白，且都是粉狀)，看營(yíng)養(yǎng)成分表上每100克產(chǎn)品實(shí)際含蛋白質(zhì)的克數(shù)，越高表示該產(chǎn)品實(shí)際可以提供的蛋白質(zhì)的量越多。

　　例如，產(chǎn)品A中每100克產(chǎn)品含75克蛋白質(zhì)，而產(chǎn)品B中每100克產(chǎn)品含85克蛋白質(zhì)，那就選B。當(dāng)然，也要對(duì)比價(jià)格，選擇自己認(rèn)為性?xún)r(jià)比更合理的。

　　以大豆、豌豆、糧食等為蛋白質(zhì)來(lái)源的蛋白粉，總體上價(jià)格會(huì)更親民，但蛋白質(zhì)的含量和吸收率會(huì)比乳清蛋白來(lái)源的略低一些，大家可以量入為出選擇。

　　還有個(gè)小知識(shí)點(diǎn)：沒(méi)有蛋白質(zhì)含量100%的蛋白粉，所以，在折合成實(shí)際吃進(jìn)肚的蛋白質(zhì)的量的時(shí)候，需要自己手動(dòng)計(jì)算。

　　關(guān)鍵點(diǎn)2：如何正確使用蛋白質(zhì)補(bǔ)充劑?

　　根據(jù)前面提供的天然食物所含蛋白質(zhì)的量，可以大致計(jì)算出家中老人經(jīng)由天然食物攝入的蛋白質(zhì)的量。如果沒(méi)有滿(mǎn)足需要量，缺多少就額外服用多少蛋白質(zhì)補(bǔ)充劑。

　　比如缺10克蛋白質(zhì)，那就額外補(bǔ)充12-15克蛋白質(zhì)粉?？梢约尤胫?、谷物糊糊、牛奶、豆?jié){等流質(zhì)或半流質(zhì)食物里。

　　如果老人同時(shí)存在肌少癥問(wèn)題，需要額外服用更多的量，以實(shí)現(xiàn)通過(guò)全天飲食+蛋白質(zhì)補(bǔ)充劑達(dá)到1.5克/千克的蛋白質(zhì)攝入目標(biāo)。

　　如有條件，最好能求助醫(yī)療機(jī)構(gòu)的營(yíng)養(yǎng)師，在評(píng)估老人飲食及營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)后，給出具體的飲食及營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑使用方案，會(huì)更為穩(wěn)妥。

　　文/劉遂謙(科普工作者、臨床營(yíng)養(yǎng)師、中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)會(huì)員)

　　(北京青年報(bào))